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¿A qué estarán atentos los que no atienden?
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“Sobre las blandas fibras del cerebro se asienta
la base inquebrantable de los más firmes imperios”

Joseph Michel Antoine Servan (1737-1807) [1]



Hace un tiempo, en un periódico reconocido de nuestro país, encontré un artículo [2] que se proponía informar, definir y aconsejar acerca de una problemática que atañe actualmente a los niños de nuestra sociedad: la “falta de atención”, la “hiperactividad” y las dificultades escolares que ellas conllevarían. Podría decir que intentaba de manera práctica, sin perder por supuesto el aire cientificista que lo haría portador de una verdad poco discutible, ayudar a padres, docentes y otros a detectar, tratar y no desesperar ante el tan mentado ADD o ADHD ( trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad). El artículo comentaba con claridad las posible causas de dicho trastorno, al que define como el conjunto de signos y síntomas que dan cuenta de una alteración funcional en tres áreas específicas: tiempo de atención, control de impulsos e hiperactividad (ocasionalmente). Ahora bien, ¿A qué se refieren cuando hablan de alteración funcional? Se trataría de neurotransmisores (mediadores de la sinapsis neuronal) afectados cuando algún gen provoca el mal funcionamiento de determinadas áreas cerebrales. El mismo artículo sentencia “Y no es un dogma; es evidencia científica”. Este trastorno neurobiológico conllevaría diversas dificultades denominadas “dis” (dislalia, discalculia, dislexia) y también el ADD o ADHD. En los niños estas patologías se detectarían prevalentemente en la escuela, produciendo dificultades en el aprendizaje.
El programa terapéutico según dicho artículo, tome la forma que tome, apuntaría a “reeducar, manejar y contener”, ya que al tratarse de cuadros “crónicos” no habría manera de “curarlos”. Por lo tanto con medicación y psicoterapia, la cosa marcharía bien.
Los profesionales psiquiatras consultados al respecto son sumamente categóricos en el asunto:
"(…) En primero y segundo grado –continúa la doctora Abadi–, los chicos con estos trastornos ponen en expresión lo que traen biológicamente. En tercer grado, cuando comienza el proceso de abstracción y pasan de la lectura por barrido a la lectura comprensiva, aparecen los grandes problemas. Un chico con ADD llega hasta ahí. Después –si no fue tratado– se pierde y empieza a sufrir, se ve diferente, tiene dolor de estómago porque se atrasa, y su autoestima empieza a disminuir. Los ADD necesitan mucha contención, que se les enseñe cómo deben hacer para aprender con su problema a cuestas. Además de sufrir una escolaridad dolorosa, que muchas veces abandonan –un alto porcentaje de ellos puebla las estadísticas delictivas–, es obvio que esto evoluciona en trastornos de conducta. Un 50% de ellos va a consumir drogas: entre los adictos se ha encontrado un alto número de ADD. Algunos han llegado a decir que si fumaban un cigarrillo de marihuana se concentraban mejor, pero, claro, eso es sólo al principio. Las conductas crean la adicción y luego necesitan más y más para concentrarse, y ya sabemos cómo terminan."
En fin…todavía me lo pregunto, ¿cómo terminan doctora?
Alguna esperanza dan cuando apuestan al diagnóstico temprano y a la plasticidad neuronal, concepto acuñado por las “neurociencias” para dar cuenta de la capacidad de maleabilidad, de cambio que tienen las neuronas, sus conexiones, para adaptarse a las exigencias de un contexto condicionante. Con lo cual, si se condiciona la conducta todo puede marchar un poco mejor.
En el pasado estos niños eran nombrados como "hiperactivos", "hiperkinéticos" o "niños con DCM (Disfunción Cerebral Mínima)". Rótulos para jovencitos inquietos que con su conducta resultaban molestos a los padres y a los maestros, y que no respondían al modelo de niño “obediente y manso”.
Actualmente cada vez son más los niños etiquetados y medicados, desde edades muy tempranas, por presentar dificultades en la escuela o en el hogar. Mi práctica como psicóloga en un hospital pediátrico, me ofrece el testimonio de centenares de padres que llegan con sus hijos a la consulta, ya sea derivados por la escuela, o por motu proprio expresando: “no para de moverse”, “no presta atención” o “es demasiado inquieto”, es decir que presentan conductas no esperadas, no calculadas, más bien inadecuadas para la armonía pretendida por un adulto.
La inquietud propia de la exploración de un niño, los movimientos desordenados que hacen a la incorporación del cuerpo por la psique misma, los juegos alborotados, la atención que va de un lado al otro descubriendo su mundo, los berrinches propios de un niño que no admite el “no”, la resistencia a permanecer sentado varias horas en la escuela, todas conductas que quizá en otros tiempos eran leídas como características sustantivas de la infancia, actualmente son patologizadas y medicalizadas, a partir de un nombre, de una nominación que etiqueta al niño y justifica desde sus más tempranos años el tratamiento psiquiátrico.
Asistimos en nuestra época a un amplio abanico de diagnósticos psicopatológicos y terapéuticas de fuerte tendencia simplificadora, reduccionista y determinista. De la mano del DSM, las neurociencias y un biologicismo extremo, se deja de lado la subjetividad y los procesos que la hacen ser, procesos que implican cierta complejidad suprimida en dichas tendencias.
Como vemos en el artículo antes citado, aferrándose a cierto rigor científico, se realizan diagnósticos y se crean nuevas nomenclaturas, nuevos nombres para hechos de la mera observación, que sin embrago cobran gran envergadura como etiquetamientos sociales. Tal es el caso del ADD o ADHD.
Tanto instituciones de la salud, como la escuela e incluso la familia, pueden asumir hoy la tarea del diagnóstico. Es decir se generaliza y banaliza un acto médico que conlleva grandes implicancias. A partir de cuestionarios (el de Conners [3], es un ejemplo) administrados por los padres o docentes, se determina qué trastorno presenta un niño y cuál será su tratamiento. En el caso que nos atañe, encontramos que la medicación y el encauzamiento conductual son las intervenciones prevalentemente indicadas.
Si pretendemos realizar una lectura lúcida, y como tal ética, no podemos dejar de señalar, cómo ambas intervenciones apuntan a acallar el síntoma, sin habilitar pregunta alguna acerca del contexto, las condiciones, la conflictiva, la angustia o miedos puestas en juego en la manifestación aparente del niño. Por qué no preguntarse ¿a qué estará atento un niño con déficit de atención? ¿Será que la escuela ya no porta los sentidos para que un niño de nuestra época pueda permanecer sentado en el aula? ¿Será que los padres no le prestan demasiada atención al niño y por ello a éste le falta? ¿Cuáles son los objetos que brinda la cultura actual para la sublimación de estos niños? Quizá la medicación y la domesticación de la conducta sean caminos viables para obturar las preguntas que los adultos no están en condiciones de formularse o sencillamente preguntas que resultan menos eficaces, en función de un ideal social de inmediatez y resultados rápidos, para todo aquello que se presente como “anormal”, fuera de la norma.
Actualmente es altísimo y alarmante el número de niños en edad escolar medicados por ADD con metilfenidato. En las instituciones de salud pública las estadísticas hablan por sí solas, decenas de niños en tratamiento psiquiátrico y medicamentoso por “trastornos de conducta”, “déficit de atención” e “impulsividad”. Se habla por allí de la “mercantilización de los estados de ánimo”, ya que la industria farmacéutica presiona desde los años cincuenta para medicalizar situaciones de la vida cotidiana. El poder produce, no sólo reprime dirá Foucault. Vemos claramente cómo la industria medicamentosa no sólo alimenta los trastornos ya diagnosticados, sino que crea nuevos, en función de una píldora que le daría su complemento (esto ocurrió con la oleada de diagnóstico “bipolar” que arrasó la subjetividad de muchos niños).
¿Qué se espera de un niño en nuestra sociedad? Es una pregunta que retorna al analizar este tema. Si compartimos con Castoriadis que la psique y la sociedad mantienen una relación de indisociabilidad y trasformación mutua, no podemos soslayar la elucidación acerca de las instituciones, de las significaciones imaginarias sociales por las que un sujeto de nuestra sociedad transita y en las que crea su subjetividad. Actualmente nos encontramos con instituciones en crisis, caracterizadas por lo fugaz, lo efímero…institución de un tiempo de la urgencia, de la brevedad y la eficacia. Época del consumismo generalizado que consume la dimensión subjetiva en un instante. Época de la imagen, de estímulos permanentes. Subjetividades construidas en una sociedad que no tolera la demora, caracterizada por la aceleración, por la descomposición de valores que la hacían ser…y en esto sus síntomas, sus malestares, sus puntos de fuga. Surgen así nuevas maneras de presentar el padecer, que no son ya las de antaño, pero que producen el mismo desorden en una sociedad que apunta a la armonía. Y así sus niños…los niños que produce y los cuales presentifican con sus conductas y sus sufrimientos el reverso de la moneda.
Producto también de esta sociedad y en respuesta a una urgencia histórica: clasificar para intervenir, en 1952 hace su primera aparición el DSM. Se define como un manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Su creación se da en el marco de la APA (Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos) y se propone la descripción clara y discreta de diferentes categorías diagnósticas con el fin de aunar criterios clínicos y apostar a la investigación, estudio e intercambio entre diferentes ramas de la salud mental. Dicho manual fue desarrollándose a lo largo de los años, realizándose múltiples revisiones. Actualmente nos encontramos frente al armado de un nuevo proyecto, concertado para el año 2012, en el que se producirán algunos cambios. Aquí se enmarca el diagnóstico de ADD, que por otra parte, no será modificado en esta nueva versión.
Considero que el diagnóstico es un tema de gran relevancia clínica en el campo de la salud mental. Es un tema controvertido que ha generado y genera grandes querellas, una batalla que hasta la actualidad parece darle la victoria a la psiquiatría. Esta disciplina ha generado un vasto sistema de clasificación, un modelo nosológico que ha adquirido legitimidad hasta nuestros días y donde el psicoanálisis parece haber dado ventaja. Nos encontramos con una descripción fuertemente fenomenológica, basada en signos externalizados que nada saben del “corazón del ser”.
La cuestión del síntoma como enigma, la transferencia como tablero de juego, y una reflexión crítica sobre la causa del padecer, han quedado elididos de esta perspectiva.
Me interesaría, en este punto, y no de manera exhaustiva, tomar algunas referencias de Foucault, ya que considero central para realizar una lectura crítica dar cuenta de las condiciones de producción de un discurso, de las urgencias sociales en que se inscribe el mismo, de sus dispositivos técnicos y teóricos.
Dicho autor, en su análisis pormenorizado de la genealogía de la locura y de lo anormal en nuestra sociedad, nos abre visibilidad para pensar acerca de los apriori lógicos que dan lugar al surgimiento del DSM.
Partamos de la premisa de que la hegemonía médica, a lo largo de la historia, se ha desplazado y ha ganado terreno tanto en el campo jurídico como, actualmente, en el ámbito pedagógico. Cuántas docentes, frente a un niño que por desatento no aprende, ante el obstáculo de su práctica educativa, derivan al niño al psiquiatra para que este arregle lo que no funciona.
La psiquiatría, como poder productor de subjetividad y a través de toda una maquinaria disciplinar, ha construido al loco en su positividad, ya no como “error”, sino como fuerza insurrecta que transforma la conducta de un sujeto. Ante esto, a partir del siglo XIX, tiene una respuesta: medicamentos y tratamiento moral, tratamiento que apunta al encauzamiento de la conducta, al dominio de esa fuerza insurrecta que es potencial amenaza del orden social. Al igual que en la actualidad donde con una pastillita y un buen tratamiento conductista se busca acallar el síntoma y adaptar las conductas a lo instituido socialmente.
Foucault llama “parapatológico” a aquello que se trataría de un “defecto moral”. Ya no hablamos de la enfermedad en sentido estricto, sino de un conjunto de comportamientos que si bien no presentan causa orgánica constatable, son “patológicas” para una sociedad, son lo “anormal”. “Anormales” para la sociedad los hubo desde antaño, cada época a su manera ha delimitado sus restos, sus desvíos. Foucault define al “anormal” como “ese personaje incapaz de asimilarse, que ama el desorden y comente actos que pueden llegar hasta el crimen” (no puedo dejar de recordar aquí las sentencias prodigadas por los psiquiatras del artículo periodístico). A su vez ubica a la psiquiatría, como aquella disciplina médica que toma el relevo del control de dicha amenaza, procurando reinstalar la norma en todo aquello que la desoiga. Según Foucault “la norma, por consiguiente, es portadora de una pretensión de poder. [4] No es simplemente, y ni siquiera, un principio de inteligibilidad; es un elemento a partir del cual puede fundarse y legitimarse cierto ejercicio del poder.” La norma en este sentido, legitimada y sostenida por la psiquiatría, implica principios de clasificación y corrección. No se apunta al rechazo de lo que se escapa de sus marcos, sino a la intervención totalizante con el fin de restablecer un orden anterior.
El DSM como producto y marioneta del hacer clínico de los profesionales de la salud mental, es en la actualidad el dispositivo que permite poner en juego una especie de proyecto normativo. Lógicamente apoyado en otros instituidos, en otras significaciones imaginarias sociales, que demarcan otros restos, otros desviados. En esta categoría entran muchos niños diagnosticados con ADD. Lectura realizada desde lo Uno, desde la norma; lectura totalizante que no tiene en cuenta lo singular; lectura de lo deficitario, de lo “en menos” que no atiende la subjetividad, paradójicamente…

Más que concluir, me gustaría dejar sólo un nuevo punto en este tejido; sólo eso…un nuevo puntal para seguir tejiendo esta problemática que no puede dejar de implicarnos, no sólo como profesionales de la salud mental, sino como sujetos de nuestra sociedad.
No podemos confundir, o peor aún reducir el inconciente, el sujeto histórico social a un neurotransmisor, una reacción química o una funcionamiento neuronal. Y esta quizá sea una apuesta fuerte del psicoanálisis de nuestra época, a la que no debemos renunciar. Somos contemporáneos de una sociedad descreída de aquel “saber no sabido”, constituida por sujetos que reniegan vorazmente de toda interrogación, que intentan obstruir la aparición de un mínimo atisbo de deseo, sosteniendo la ilusión de que hay un objeto que lo colma. Si bien Freud ya menciona a la droga como un quita pena que neutraliza el malestar cultural, en la actualidad el uso generalizado de psicofármacos denuncia, a su vez, la fantasía de que serán ellos quienes borren el dolor de existir.
Tomar posición frente a una clínica de la globalización, clínica que masifica y disuelve el uno por uno, la particularidad del sujeto, su historia y su deseo, implica responsabilizarse no sólo de los efectos de una cura, acompañando al sujeto en un proceso de reflexión y autoconocimiento, sino darnos un debate acerca de los diagnósticos y sus implicancias en el campo de la salud mental.
El psicoanálisis hoy, como en sus orígenes, es una praxis subversiva del orden existente. Un “peligro”, si se quiere, en una sociedad que no parece dispuesta a pensarse, a decidir qué quiere para sí, para sus niños, para su hábitat, para su educación, para su salud…sociedad encarnada en millones de fragmentos ambulantes con botones en los ojos, que muy disipadamente apuestan por un proyecto de libertad y autonomía. Castoriadis nos dirá "Toda sociedad es un sistema de interpretación del mundo (...) Su propia identidad no es otra cosa que ese "sistema de interpretación", ese mundo que ella crea. Y esa es la razón por la cual la sociedad percibe como un peligro mortal todo ataque contra ese sistema de interpretación; lo persigue como un ataque contra su identidad, contra sí misma".  [5]
 
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Notas
 

[1] “Sobre la administración de la justicia criminal”. Ginebra 1767
[2] Revista “La Nación”. Domingo 10 de septiembre 2006. Artículo: ¿Mi hijo tiene ADD?
[3] Cuestionario de “Conners”, un polémico test que, desde hace varios años, se difunde en aulas y hogares para que padres y docentes detecten, de un modo casero, el Déficit de Atención en sus hijos. Según el test, los niños con TDAH cumplen, a grandes rasgos, con las siguientes condiciones: tienen dificultades para permanecer sentados, sus períodos de atención son cortos, tienen dificultad en esperar su turno y completar la tarea, no parecen escuchar, hablan en exceso y se frustran fácilmente ante el esfuerzo.
[4] Foucault Michel. Los anormales. Clase del 15 de enero de 1975. PP 57. Ed. Fondo de cultura Económica.
[5] Castoriadis Cornelius. Los dominios del hombre. Barcelona. Gedisa, 1988.

 
Bibliografía
 
Foucault Michel. Los anormales. Clase del 15 de enero de 1975. Ed. Fondo de cultura Económica. Bs. As, 2006
Foucault Michel. El poder psiquiátrico. Clases del 7 de noviembre y del 5 de diciembre de 1973. Ed. Fondo de cultura Económica. Bs. As, 2005
Castoriadis Cornelius. El avance de la insignificancia. Eudeba. Bs. As, 1997
Castoriadis Cornelius. Los dominios del hombre. Gedisa, Barcelona. 1988.
Revista “La Nación”. Domingo 10 de septiembre 2006. Artículo: ¿Mi hijo tiene ADD?
www.dsm5.org/
Foucault Michel "La vida de los hombres infames". Ed. Altamira 1993, Montevideo, Uruguay
Jasiner Graciela "DSMIV psicoanálisis y psiquiatría" www.alefpsi.com/dsm_graciela.htm
Jasiner Graciela-L. Lamovsky “Desafíos del Psicoanálisis en tiempos del DSM IV” 16-10-2000 www.elsigma.com/site/detalle.asp?IdContenido=17
“Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” www.wikipedia.org/.../Manual_diagnóstico_y_estadístico_de_los_trastornos_mentales - firgoa.usc.es/drupal/node/19942
Cuestionario de conducta de Conners para Profesores (C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada
http://centros.educacion.navarra.es/creena/002conductuales/PDFs/conners.pdf
 
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