Son las 9:00 de la mañana. Hace cinco días que Paula se encuentra internada en la sala de terapia intensiva de un hospital pediátrico. Sufre una enfermedad congénita irreversible. Sus padres la visitan dos veces al día, respetando las normas de la sala. Su rostro inmóvil, pálido. Imposible no perderse entre los tubos que entran y salen de su cuerpo. Un respirador le alarga los días, las horas. El ruido constante y ensordecedor de una máquina denuncia una alarma, un riesgo para la vida de Paula, una muerte anunciada. A su alrededor tanta tecnología inerte, tantos otros niños, tan pocos sujetos… Su cuerpo ha sido ‘invadido’; también su subjetividad. No es consciente de lo que le ocurre; no ha advertido que su vida esta llegando al final… 

Luego de un informe médico desalentador, sus padres preguntan, “¿Y…por qué mantenerla con vida? Si ya ni siquiera puede pensar, sentir… y si lo hiciera, solo percibiría dolor…si ya no es la misma, si nunca va a serlo… ¿por qué postergar algo que es irreversible? ¿Por qué no llevarla a morir a casa?” El equipo médico refiere que eso no será posible porque Paula no esta ‘legalmente muerta’ [1]; aunque su pronóstico inminente sea este, necesitan la comprobación de un nuevo estudio que los autorice a desconectarla del respirador, si su familia así lo decidiera.

Esta es una escena frecuente en el hospital. Quizá por frecuente resulte natural y hasta cotidiana. En nuestra sociedad, y desde hace ya varias décadas, las personas mueren en el hospital, rodeadas de toda una maquinaria específica preparada para evitar la muerte o prolongar el fin de la vida. Esto no es un dato natural, sino social. Nos habla de los modos que una sociedad se da a sí misma para significar el morir.

La muerte, como significación social, fue transformándose a lo largo de la historia, animando sentidos y prácticas diferentes, construyendo afectos y actitudes específicos de una época. ¿Cómo decidimos morir en nuestra sociedad? ¿Qué discursos y dispositivos creamos para abordar la muerte? Hoy, ética, mercado y ciencia parecen ser los tres elementos que se entraman en tal construcción. [2]

Pacientes graves, o para los que la muerte es inminente, han existido en todos los tiempos. Ahora bien, es recién a fines de la década del 60 cuando comienza la instalación generalizada de las salas de terapia intensiva en los hospitales generales. El objetivo básico de tal dispositivo, por lo menos en el hospital pediátrico donde se enmarca mi práctica, es evitar la muerte o prolongar la vida el mayor tiempo posible. Para ello se utiliza lo que se ha dado en llamar “soporte vital”, un conjunto de intervenciones médicas y técnicas que se administran no solo para retrasar el momento de la muerte, sino para evitar el dolor. Hablar de ‘la vida’ en terapia intensiva, es hablar de aquellas funciones imprescindibles para sostener la biología del cuerpo, es decir: las funciones cardiacas y respiratorias. En algunos casos, lo que se intenta es evitar es la muerte natural instituida en otros tiempos, produciéndose cierto desplazamiento hacia lo que se ha dado en llamar “la muerte en la era tecnológica” [3]. La vida se reduce entonces a su dimensión biológica, despojada de todo aquello que la haría específicamente humana.
En los últimos cincuenta años el campo de la medicina ha avanzado mucho y sus efectos son aún hoy inconmensurables. Este fuerte desarrollo se debe, por un lado, al avance incesante del conocimiento científico y, por otro, a la complejidad creciente de la tecnología en el área asistencial. La creación del respirador artificial y su uso extensivo, la posibilidad de donar los órganos para salvar otra vida, toda una maquinaria preparada para reemplazar las funciones biológicas, introducen un inédito dispositivo en la estructura hospitalaria, permitiendo el ingreso de aquellos pacientes críticos en una nueva tecnología de diagnóstico y tratamiento.

Hoy la tecnociencia opera activamente sobre los modos de morir. Así, la mayoría de las personas de nuestra sociedad mueren a solas y en hospitales, rodeados de toda una aparatología que los acompañará hasta último momento. Son los equipos hospitalarios junto con el consentimiento familiar quienes deciden ‘dejar de hacer’ y suspender los cuidados que hasta entonces se procuraban a un sujeto en terapia intensiva. Esto no se da sin grandes controversias e interrogantes, sobre todo en términos éticos. Esta es una de las razones por las cuales, en la década del 70, hace su aparición la bioética. Podría decirse que se trata de un campo, de un discurso, que viene a trabajar en la tensión que produce el “encuentro entre lo biológico y lo valorativo” [4]; entre aquellas significaciones que hoy se anudan a la vida (calidad, dignidad) y aquellos avances a nivel de la ciencia que hoy prolongan la biología del cuerpo hasta extremos impensados. La bioética pone de manifiesto que no puede culparse al avance tecnológico de la desmesura en su accionar, e implica totalmente al médico y su responsabilidad en un uso de la técnica que intente no ser compulsivo.

La incorporación de la tecnociencia, aplicada a la medicina, ha modificado también la relación médico-paciente. En la actualidad son muchos los médicos que se han transformado en operadores técnicos que intervienen sobre un objeto inmóvil, conectado a una decena de cables que bregan por mantenerlo con vida, despojados ambos (médico y paciente) de su subjetividad y autonomía.

Estamos en una época en la que tanto la vida como la muerte han sido medicalizadas, judicializadas e inscriptas en un proceso de burocratización. El duelo, por ejemplo, se psicopatologiza en una sociedad que no acepta la pena o el malestar como afectos a vivenciar. Basta con echar un ojo al DSM donde la tristeza por un duelo que dure más de tres meses es calificada como depresión [5].
Castoriadis refiere que en nuestra época “el vacío de sentido esta enmascarado por la ‘mistificación cientificista’ ” [6], y podemos ver cómo esta mistificación actualmente crea representaciones, orienta la acción y construye afectos propios de su mundo de sentido.

Si decimos que la significación del morir es histórica y social, resulta interesante recorrer brevemente cómo se moría en otras épocas, qué elementos permanecen y cuáles cambian para leer críticamente nuestra actualidad.

Ritos para morir

Philippe Ariès en “Morir en Occidente”, recorre los cambios en la actitud del hombre occidental frente a la muerte a lo largo de la historia. A la primera etapa la llama muerte amaestrada o domesticada y considera que se extiende aproximadamente hasta el siglo XII. Aquí la gente moría advertida. Existía algo así como una resignación familiar al destino de la especie: todos vamos a morir. Por esta razón el moribundo ‘esperaba’ en su lecho el momento final, dirigía y llevaba adelante los ritos aceptados y cumplidos por la sociedad entera. Se trataba de una ceremonia pública (hasta los niños asistían al ‘espectáculo’) y de un sentido colectivo de la muerte. Una cuestión llamativa es que el dramatismo y las emociones excesivas, ya sea por parte del moribundo o del público, no tenían lugar en la ceremonia. La familiaridad con la muerte era una forma de aceptación del orden de la naturaleza.

Es a partir del siglo XII cuando comienza un nuevo período pues se agrega a dicha familiaridad un sentimiento dramático y personal: se introduce la preocupación por la muerte particular de cada individuo. Este momento está signado por la importancia de la muerte propia. El moribundo se enfrenta a una especie de ‘juicio final’ donde es expuesto a una gran prueba que definirá el destino particular de su alma. Se trata de un momento de evaluación y balance de su vida en el que el hombre adquiere mayor conciencia de sí. Vemos un desplazamiento desde la garantía en el rito colectivo hacia la incertidumbre de una interrogación personal.

A partir del siglo XVIII, el hombre occidental “exalta la muerte, la dramatiza, pretende que sea impresionante y acaparadora. Pero al mismo tiempo no está ya tan preocupado por su propia muerte: la muerte romántica, retórica, es ante todo la muerte del otro” [7] . Lo que persiste de las etapas anteriores es que el moribundo se encuentra en el lecho frente a su público y comanda la ceremonia. Pero en el siglo XIX una “pasión nueva” se apodera de los asistentes. Hay llantos, gritos, gesticulaciones. Es decir, se mantienen los ritos estipulados por la costumbre pero se empapan de dramatismo. “Los sobrevivientes aceptan con mayor dificultad que antes la muerte del otro.” [8]

Morir a escondidas

A partir del siglo XX, y con la Primera Guerra Mundial, se produce un cambio radical en los sentidos que animan a la muerte como significación social: la gente muere a escondidas. La muerte se oculta, da vergüenza y por tanto tiende a ser censurada. “Un tipo absolutamente nuevo de morir ha aparecido en el curso del siglo XX en algunas de las zonas más industrializadas del mundo occidental. La sociedad no tiene pausas: la desaparición de un individuo no afecta ya a su continuidad. En la ciudad todo sigue como si nadie muriese”. Estamos en la época de la muerte prohibida. [9] No solo se niega la muerte sino que se erradica la posibilidad de duelar, el tiempo necesario para elaborar una pérdida, tanto social como singular. Por tanto se disimula el dolor, se encubren los afectos y se construye una ficción donde se le oculta la muerte al moribundo y donde se desdramatizan los ritos con el fin de protegerlo del inminente fin de su vida: ‘Por lo menos murió sin darse cuenta’ dicen en el hospital los médicos y familiares. “El hombre ha sido privado de su propia muerte” (Ariès).
Por otro lado, hoy en nuestra sociedad “…ya no se muere en la casa, en medio de los suyos; se muere en el hospital y a solas.” (Ariès). Los avances científicos y tecnológicos convierten al hospital en el sitio en el que se brindan cuidados que ya no pueden darse en el hogar.

Los sentidos que actualmente en nuestra sociedad animan la muerte, como significación, quizá deberían leerse a la luz de cierto empuje de nuestra época a evitar el malestar, la pena y la angustia producidos por la mortalidad. “La vida debe ser feliz o al menos parecerlo”. Vivimos intentando alcanzar un Ideal de felicidad colectiva e individual, felicidad que se mide por el éxito y el triunfo económico. Es por esto que la muerte y el duelo por la pérdida parecen no tener un lugar prioritario para nuestra sociedad como lo han tenido en otros momentos históricos. Nos sobran ejemplos en la TV donde nos informan día a día miles de muertes que no logramos particularizar; se amontonan infinidad de cuerpos y casi ningún sujeto. Podríamos decir que los muertos son expulsados de la circulación simbólica de nuestra sociedad. Hoy la muerte se ha transformado en un ritual mercantilizado; se ha vuelto un objeto de consumo y beneficios. Hoy morir ya tiene un precio en el mercado.

El viejo concepto de “muerte natural” ha ido, poco a poco, perdiendo vigencia y ha sido sustituido por el de “muerte intervenida”. El abandono progresivo, por parte de la medicina, de su quehacer clínico colabora para que la técnica avance desenfrenadamente (sin orientación ni control) en este campo logrando cada vez más autonomía en su funcionamiento. Hoy toda patología puede ser abordada por un medicamento, la muerte puede ser demorada y hasta evitada con equipos tecnológicos (sin importar las secuelas que implique) y, en el caso de que una persona finalmente muera, sus órganos pueden ser vivificados en otro sujeto.

El hombre contemporáneo recusa y rechaza su mortalidad en virtud de cierta ilusión de perennidad, de eternidad. El rechazo de la muerte, como significación, es equivalente a evitar el encuentro con la castración. Castoriadis expresa “(…) Es evidente que la verdad última de la sociedad occidental contemporánea es la huida desesperada frente a la muerte, la tentativa de recubrir nuestra mortalidad, que se expresa de mil maneras, con la supresión del luto, con los “profesionales de la muerte”, con los entubados y las ramificaciones interminables de la obstinación terapéutica (…)”. [10]

Desde el psicoanálisis

Cuando un psicoanalista, en el hospital, decide trabajar en ámbitos donde la muerte es inminente de inmediato se suscitan varios interrogantes: ¿Cómo hacer para no ser tomado por los signos de lo terminal?; ¿Cómo operar aquí desde una lectura que intente ser analítica?; ¿Cómo hablar de la muerte? ¿Cómo hablar de aquello de lo que nada puede decirse? “Cuando lo imposible de decir se torna insoportable se hace enigma y entonces estalla y retorna de diferentes maneras” [11].

Los médicos encuentran recetas, las más de las veces sintomáticas, que les permiten intervenir sobre la muerte; se encuentran presionados y perseguidos por una legalidad que burocratiza su función. Es en este punto que, como analistas, podríamos operar leyendo e interrogando los cruces entre la subjetividad y la ética del otro social, entre la subjetividad y la norma institucional.

Freud refiere que, si bien no existe representación de la muerte en el inconsciente, sí hay ficciones particulares que construiríamos cada uno alrededor de ese agujero, de ese imposible. Ahora bien, en una época descreída de ficciones que permitan sostener cierto andamiaje de sentido, nuestra presencia puede alojar algo de aquello que hace síntoma, que interroga, no solo en el paciente sino en su familia y en el equipo asistencial. La ausencia de ritos, que permiten simbolizar algo de lo imposible, no permite que la pérdida se inscriba; evitar el duelo, negar lo irreversible de nuestra mortalidad es en fin una manera disfrazada de prolongar el dolor.

Si la muerte como significación cotidiana, familiar y colectiva, ha sido expulsada del tratamiento discursivo e imaginario de una época, como analistas enmarcados en la ética del deseo y trabajando en pos de la recuperación de la subjetividad, nos corresponde operar sobre los retornos que todo ‘excluido’ conlleva.